Fumo, sigarette elettroniche e tabacco riscaldato: un update

Il panorama dei prodotti contenenti nicotina è cambiato rapidamente negli ultimi anni. La American Academy of Pediatrics definisce “prodotto del tabacco” qualsiasi dispositivo che consegna nicotina al cervello escludendo solo le terapie sostitutive approvate dalla FDA per la cessazione [1]. Le più recenti linee guida sulle tipologie di consumo di tabacco sottolineano quindi la necessità di identificare e documentare l’uso di tutti i prodotti del tabacco (sigarette, sigari, tabacco senza combustione, pipe, narghilè, e-cigarette/ENDS, prodotti riscaldati, pouches di nicotina).  Accanto alle sigarette tradizionali, oggi sono diffusi dispositivi elettronici come sigarette elettroniche (ENDS) e prodotti a tabacco riscaldato (HTPs). Questi strumenti vengono presentati come alternative “meno dannose”, ma le evidenze scientifiche più recenti mostrano un quadro complesso. In Italia, la Lega Italiana Anti Fumo (LIAF) ricorda che nessun prodotto contenente nicotina può essere considerato totalmente sicuro e che la strategia più efficace per tutelare la salute resta sempre la cessazione completa come confermato anche dalle Linee Guida Internazionali che suggeriscono di offrire trattamenti efficaci per la dipendenza da tabacco a tutti gli utenti, indipendentemente dal tipo di prodotto utilizzato. [2-4] In sintesi, le linee guida più recenti raccomandano di valutare e trattare la dipendenza da qualsiasi tipo di prodotto del tabacco, con priorità alla cessazione dei prodotti combustibili e l’uso di trattamenti basati su evidenze scientifiche, evitando l’uso di e-cigarette come terapia di prima linea.

Sigarette tradizionali: il rischio più elevato

Le sigarette combustibili restano il prodotto più dannoso. La combustione del tabacco genera migliaia di sostanze chimiche, molte delle quali tossiche e cancerogene. I principali effetti sulla salute comprendono

• Incremento del rischio di tumori (polmone, laringe, cavo orale, pancreas, vescica).
• Maggior incidenza di malattie cardiovascolari come infarto e ictus.
• Danni respiratori: bronchite cronica, BPCO, peggioramento dell’asma bronchiale. [5]
• Alterazioni del microbiota respiratorio e maggiore suscettibilità alle infezioni.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità, il fumo rimane la principale causa prevenibile di morte nel mondo provocando, solo in Italia, circa 93.000 decessi l’anno. [6]

Sigarette elettroniche: aerosol, non fumo, ma rischi documentati

Le ENDS generano un aerosol tramite riscaldamento di un liquido contenente glicole propilenico, glicerolo, aromi e nicotina. L’assenza di combustione riduce alcune sostanze tossiche, ma non elimina il rischio. Le sigarette elettroniche emettono meno carcinogeni rispetto ai prodotti combustibili, ma sono associate a danno al DNA cellulare, infiammazione delle vie aeree, disfunzione endoteliale, aumento della dipendenza, ipertensione, alterazioni dello sviluppo cerebrale e soppressione immunitaria. Nei giovani, l’uso di ENDS è correlato a dipendenza da nicotina e rischio di progressione verso il consumo di tabacco combustibile. Gli effetti a lungo termine rimangono incerti, ma sono stati documentati casi di lesioni polmonari quali la cosidetta vaping-associated lung disease e la sindrome EVALI (E-cigarette, or Vaping, product use Associated Lung Injury) causata dall’uso di sigarette elettroniche, specialmente quelle contenenti THC e l’additivo vitamina E acetato, l’asma, la BPCO e danni cardiovascolari. [1-5]

Evidenze disponibili

• L’aerosol contiene aldeidi, metalli pesanti e particolato ultrafine.
• Sono documentati effetti infiammatori sulle vie aeree e alterazioni della funzione endoteliale.
• L’uso tra adolescenti è associato a un aumento del rischio di iniziazione al fumo tradizionale.

Le evidenze sull’efficacia delle ENDS nella cessazione sono ancora discordanti: alcuni studi mostrano un possibile beneficio in contesti clinici controllati, ma nella popolazione generale l’uso di questi dispositivi porta spesso al dual use (sigarette + ENDS), una modalità che non comporta una reale riduzione del rischio.

Prodotti a tabacco riscaldato: meno combustione, tossicità presente

Gli HTPs contengono foglie di tabacco che vengono riscaldate (non bruciate) per generare aerosol inalabile; portano il tabacco a temperature inferiori rispetto alla combustione, ma generano comunque sostanze tossiche specifiche rilasciando aerosol contenenti molte delle stesse sostanze delle sigarette tradizionali, come composti organici volatili, idrocarburi policiclici aromatici e monossido di carbonio, con potenziale rischio di infiammazione, stress ossidativo, citotossicità, danni polmonari, cardiovascolari e cancerogeni. Sebbene i livelli di tossicità siano inferiori rispetto alle sigarette tradizionali, sono superiori rispetto ai non fumatori. Sono stati documentati danno endoteliale, aumento della rigidità arteriosa e alterazioni mitocondriali; inoltre, possono aumentare il rischio di infezioni respiratorie e di progressione verso patologie croniche. [8-10]. L’uso nei giovani, come sottolineato da diverse società scientifiche internazionali, è associato a rischio di dipendenza e di progressione verso altri prodotti del tabacco. La loro regolamentazione è analoga a quella dei prodotti del tabacco convenzionali.

Evidenze disponibili

• Gli HTPs rilasciano nitrosamine, composti organici volatili e particolato.
• Gli effetti su apparato respiratorio e cardiovascolare sono documentati, seppur con profili diversi rispetto alle sigarette.
• Non esistono prove solide che riducano il rischio di malattia a lungo termine.

Una revisione di letteratura del 2024 [11] conferma che sia ENDS sia HTPs possono causare danni respiratori, cardiovascolari e oncologici, pur con differenze nella composizione delle emissioni.

Pouches di nicotina

Sono prodotti orali privi di tabacco, composti da polvere di nicotina (di origine sintetica o estratta dal tabacco), aromi, stabilizzanti del pH e additivi, da posizionare tra gengiva e labbro per un assorbimento lento attraverso la mucosa orale. Non prevedono combustione né riscaldamento, e sono regolamentati come prodotti del tabacco negli Stati Uniti, con alcune varianti autorizzate dalla FDA. Le pouches di nicotina sono altamente additive e possono causare complicanze orali (irritazione, gengiviti), disturbi gastrointestinali, rischio di tumori orali (in base alla composizione chimica), e potenziale aumento del rischio cardiovascolare nei soggetti con patologie ischemiche o cerebrovascolari. La American Heart Association sottolinea che, pur essendo privi di tabacco e con minore esposizione a tossici rispetto ai prodotti combustibili, possono contenere tracce di formaldeide e nitrosamine, e il rischio a lungo termine rimane poco conosciuto. [12-14]

Il ruolo della LIAF e la prevenzione

La LIAF sottolinea l’importanza di percorsi di cessazione basati su evidenze scientifiche, supporto psicologico e, quando indicato, terapie farmacologiche approvate. La priorità resta smettere completamente, non sostituire un prodotto con un altro.

Messaggi chiave

Le sigarette tradizionali restano il prodotto più dannoso tuttavia prodotti come ENDS e HTPs non sono privi di rischi: le sigarette elettroniche sono associate principalmente a danni polmonari e cardiovascolari acuti e cronici; i prodotti riscaldati a tossicità specifica, infiammazione e danni cardiovascolari/polmonari; le pouches di nicotina a dipendenza, complicanze orali e rischio cardiovascolare, con profili di rischio distinti ma sovrapposti non rappresentando pertanto alternative sicure alla sigaretta tradizionale.

In particolare in tutti i gruppi vulnerabili (giovani, soggetti con patologie croniche, minoranze), l’esposizione a questi prodotti comporta rischi di dipendenza, danni cardiovascolari, respiratori e oncologici, con particolare preoccupazione per la facilità di accesso e la discrezione d’uso che favoriscono l’iniziazione precoce.

La riduzione del danno, obiettivo ragionevolmente perseguibile con strategie alternative alla sigaretta tradizionale, non equivale all’assenza di rischio e la cessazione completa rimane, ad oggi, la scelta più efficace per la salute.